C'est ce sentiment d'angoisse qui m'envahit chaque fois que j'ouvre les lettres de notre caisse d'assurance maladie. Va-t-il y avoir un refus ? Quel que soit le nombre de refus, je me mets en mode panique. Je calcule immédiatement le nombre d'appels téléphoniques à passer, le nombre de lettres à écrire et le temps que cela prendra. Comme ces événements surviennent inévitablement un samedi, ma panique s'installe jusqu'au lundi.
La plupart d'entre nous, parents et soignants d'enfants traités pour une tumeur cérébrale ou vivant avec les séquelles de cette tumeur, avons connu l'enfer des refus, qu'il s'agisse de traitements, de médicaments, de thérapies ou d'examens prescrits par le médecin de l'enfant. Si vous n'avez pas eu ce plaisir, il est bon de s'attendre à ce qu'ils se présentent une fois ou deux ou dix. Voici quelques moyens de gérer les refus et la panique.
1. Appelez la compagnie d'assurance pour confirmer le refus. Ces lettres ont tendance à être imprimées et envoyées automatiquement au moment du refus, alors appelez pour vous assurer que le refus n'a pas changé. Parfois, un simple changement de code de diagnostic de la part du cabinet du médecin ou de l'hôpital permet de débloquer la situation. C'est une bonne chose.
2. S'assurer que le médecin a délivré une autorisation préalable pour les médicaments. Cela signifie que le médecin a obtenu l'approbation de votre prestataire de soins de santé avant de prescrire le médicament. Si l'autorisation préalable n'a pas été délivrée mais que l'ordonnance a été envoyée à votre pharmacie, vous recevrez probablement un refus.
3. Déposer un recours. Si le refus persiste, votre médecin peut introduire un recours. Vous pouvez également écrire une lettre pour expliquer personnellement la nécessité du traitement ou du médicament.
4. Demandez à votre médecin d'organiser une rencontre entre pairs. Le médecin de votre enfant peut demander un examen collégial. Cette procédure est souvent nécessaire dans le cas de maladies particulièrement rares et consiste généralement en une conversation téléphonique entre le directeur médical de l'assurance maladie (celui qui refuse un médicament ou un traitement) et le médecin traitant. Lorsqu'un refus en arrive à ce stade, l'appel téléphonique peut s'avérer vital pour changer l'issue de la procédure.
Les médicaments onéreux ou ceux qui sont utilisés en dehors de l'étiquetage sont généralement refusés immédiatement - il s'agit d'une formalité très ennuyeuse pour l'assurance maladie. Souvent, une série de recours permet d'annuler la décision. Les refus sont douloureux mais font partie du processus que les compagnies d'assurance emploient pour contrôler les coûts. Pour obtenir de l'aide afin de surmonter les difficultés liées à l'assurance maladie, consultez le site Web de l'Agence européenne pour la sécurité sociale. Fondation Patient Advocate. Cette organisation peut vous aider gratuitement à introduire des recours en matière d'assurance maladie.
